Zahnarzt Erik Ungoreit
Friedensallee 36 – 22765 Hamburg | Tel.: 040 – 270 40 70
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Muskelerkrankung
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Ja
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Welche genau?
Sonstige Erkrankungen?
Ja
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Blutgerinnungsstörung
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Psychische Erkrankung
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Allergien/Arzneimittelunverträglichkeiten
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Auf was genau?
Besteht eine Schwangerschaft?
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Nehmen Sie zurzeit oder regelmäßig blutverdünnende Medikamente ein?
Ja
Nein
Welche genau?
ASS
Marcumar
Xarelto (Rivaroxaban)
Plavix/Eliquis (Apixaban)
Sonstige
Nehmen Sie Knochenstärkungsmittel (Bisphosphonate) ein?
Ja
Nein
Nehmen Sie sonstige Medikamente zurzeit oder regelmäßig ein?
Ja
Nein
Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit oder regelmäßig ein?
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Wieviele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
Zum Abschluss folgen noch Fragen zu Ihren Zähnen:
Wann war Ihre letzte zahnärztliche Behandlung/Untersuchung?
Falls vorhanden: Wie alt ist Ihr Zahnersatz? (Kronen, Brücken, Prothesen etc.)
Gab es in der Vergangenheit Komplikationen bei einer zahnärztlichen Behandlung?
Ja
Nein
Welche Komplikationen genau?
Eine letzte Frage: Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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