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Beruf, Arbeitgeber

Behandelnder Hausarzt/Kieferorthopäde

Art der Versicherung *

Gesetzlich versichert
Privat versichert/Selbstzahler

Krankenkasse/Versicherungsgesellschaft

Besitzen Sie eine Zusatzversicherung? *

Ja
Nein

Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?

Erkrankungen von Herz und Kreislauf? *

Ja
Nein

Herzinfarkt
Herzschrittmacher
Herzrhythmusstörungen
Künstliche Herzklappe
Bypass
Herzfehler
Angina
Sonstige

Atemwegserkrankungen? *

Ja
Nein

Asthma
Atemnot
COPD
Sonstige

Infektionserkrankungen? *

Ja
Nein

HIV/Aids
TBC
MRSA
Sonstige

Lebererkrankungen? *

Ja
Nein

Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Sonstige

Nierenerkrankungen? *

Ja
Nein

Dialyse
Chronische Niereninsuffizienz
Sonstige

Stoffwechselstörungen?

Ja
Nein

Diabetes
Schilddrüsenunterfunktion
Schilddrüsenüberfunktion
Sonstige

Erkrankung an Knochen/Skelettsystem?

Ja
Nein

Osteoporose
Muskelerkrankung
Rheuma
Künstliche/s Gelenk/e
Sonstige

Ekrankungen von Magen/Darm

Ja
Nein

Welche genau?

Haut- und/oder Geschlechtskrankheiten?

Ja
Nein

Welche genau?

Sonstige Erkrankungen?

Ja
Nein

Erhöhter Blutdruck
niedriger Blutdruck
Blutgerinnungsstörung
Tumorleiden
Glaukom
Epilepsie
Psychische Erkrankung
Suchterkrankung
Sonstige

Allergien/Arzneimittelunverträglichkeiten

Ja
Nein

Auf was genau?

Besteht eine Schwangerschaft?

Ja
Nein

Nehmen Sie zurzeit oder regelmäßig blutverdünnende Medikamente ein?

Ja
Nein

Welche genau?

ASS
Marcumar
Xarelto (Rivaroxaban)
Plavix/Eliquis (Apixaban)
Sonstige

Nehmen Sie Knochenstärkungsmittel (Bisphosphonate) ein?

Ja
Nein

Nehmen Sie sonstige Medikamente zurzeit oder regelmäßig ein?

Ja
Nein

Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit oder regelmäßig ein?

Rauchen Sie?

Ja
Nein

Wieviele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?

Zum Abschluss folgen noch Fragen zu Ihren Zähnen:

Wann war Ihre letzte zahnärztliche Behandlung/Untersuchung?

Falls vorhanden: Wie alt ist Ihr Zahnersatz? (Kronen, Brücken, Prothesen etc.)

Gab es in der Vergangenheit Komplikationen bei einer zahnärztlichen Behandlung?

Ja
Nein

Welche Komplikationen genau?

Eine letzte Frage: Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? *

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